Aanvraag kleefbriefjes

Opgelet: dit formulier is enkel bedoeld voor zeevarenden.

HZIV-leden die niet tot het stelsel van zeevarenden behoren, gebruiken de formulieren in de rubriek HZIV-online.

Start

kleefbriefjes

reisdocumenten

Europese Ziekteverzekeringskaart of specifiek formulier voor niet-E.E.R. landen.

Het is verplicht om minstens één van de volgende opties te selecteren.

Geboortedatum

Land van verblijf

Van

Tot

Opmerkingen

Naam

Voornaam

E-mailadres

Telefoon

Straat en nummer

Plaats

Postcode

De bestelling wordt naar dit adres verstuurd.